Медицинская сестра
Роль медицинской сестры в лечебном процессе по­стоянно развивается и возрастает. Сестра в современ­ных условиях должна обладать не только милосер­дием, но и знаниями ухода за больными, сложными медицинскими, естественнонаучными, техническими по­знаниями. Вместе с тем отсутствие младшего меди­цинского персонала приводит к тому, что сестра долж­на проводить кормление тяжелобольных, купать их, перестилать постель, следить за гигиеной помещения, нередко оценивать качество продуктов, которые при­носят близкие больных, ставить клизмы, проводить бритье операционного поля и т. д. Кроме того, сестра оформляет различные документы: температурный лист, листы назначений лекарств и др., раздает лекарствен­ные средства и многое другое. Все это, конечно, умень­шает время для непосредственного контакта с боль­ными. В современных лечебных учреждениях многое делается для уменьшения объема организационной работы сестры: вводятся централизованная выписка больных, централизованная служба вызова консуль­тантов, пневмопочта, сокращающая время на ходьбу в лаборатории, параклинические подразделения и т. д. Установлены штатные единицы специальных проце­дурных, манипуляционных, перевязочных медицинских сестер. Все это создает возможности для большего контакта медицинской сестры с больным.
Отношения между медицинской сестрой и больным являются неотъемлемой частью создания благоприят­ного микроклимата, который необходим в любом ле­чебном учреждении и является частью системы отно­шений врач — сестра и больной. Если между сестрой и больным хорошие отношения, то врачу работать легче, и наоборот. Нередко контакт врача с больным возникает именно в результате бесед сестры, ее лас­кового внимания. Как важно иногда оказывается про­стое действие: вытереть пот на лице больного, по­править подушку, вовремя удобно приспособить по­ильник, чтобы больной мог им воспользоваться. Из этих деталей ухода и складываются правильные отношения, вызывающие доверие больных, что стано­вится залогом выздоровления.

Следовательно, анестезиология, имеющая своей благородной целью избавление больного не только от болей, но и других неприятных ощущений во время операции, а часто и после нее, становится относитель­но безопасной только в руках опытного врача-анесте­зиолога и специально подготовленной медицинской сестры-анестезиста. В силу этого ответственность их нисколько не меньше, чем ответственность хирурга. В анестезиологии ярко проявляется единство профес­сионального и гуманного подхода к больному. До опе­рации и после нее очень важны беседы анестезиолога, анестезиста с больным, имеющие главной целью все­лить в больного уверенность в конечном успехе опе­рации, вызвать доверие к анестезиологу. При этом не бывает мелочей. Все важно: внешний облик врача, медицинской сестры, одежда, манера общения, харак­тер беседы, эрудиция и, что особенно заметно для больного, личное к нему внимание, заинтересованность в успехе предпринимаемого лечения. Многие больные боятся наркоза часто больше, чем самой операции, так как наслышаны от других об ощущениях удушья (которое бывало в прошлом при масочном наркозе), возможности «не проснуться» после наркоза, головных болях, рвоте, снижении интеллекта после применен­ного общего обезболивания. Эти вопросы часто тре­буют детального, неторопливого, обоснованного от­вета.
Возникают вопросы об особенностях течения нар­коза, различных его деталях, что свидетельствует о возросшем уровне общей культуры населения. Не сле­дует давать очень подробные ответы, можно указать, что анестетическое средство вводят через капельницу внутривенно, при этом его доза не превышает дозу снотворного препарата. Больной успокаивается, так как исчезает мысль о чувстве удушья. Не следует сооб­щать больным, что с ними происходит после выклю­чения сознания, какова опасность операции.

Деонтология в анестезиологии
В настоящее время еще часто проводятся опера­ции под местной анестезией, при которой всегда нужно помнить, что больной, находящийся в полном созна­нии,— самый заинтересованный участник операции. Перед операцией следует объяснить ему, в чем сущ­ность такого обезболивания. Нужно, чтобы больной был союзником, а не противником при проведении обезболивания. Следует обязательно предупредить о болезненности, неприятных ощущениях некоторых мо­ментов местного обезболивания (первая инъекция, ощущение расширения введенным анестезирующим раствором, чувство онемения анестезируемой области и т. д.). Больной все слышит и многое видит во время операции. Поэтому следует сохранять особый такт во время необходимых бесед участников оперативного вмешательства. Здесь не должно быть места спорам, рассуждениям, тем более грубым окрикам. Отсутствие какого-либо инструмента, шовного либо другого мате­риала, лекарственного средства, требуемого хирургом, может способствовать созданию впечатления у боль­ного о недостаточной, а то и просто плохой подготов­ленности к операции. А это может приводить в даль­нейшем к развитию ятрогенных заболеваний (греч. iatros — врач, genes — порождаемый). Эти болезни, во многом зависящие от самовнушения, трудно под­даются излечению. Профилактикой же их является четкая, слаженная работа всей хирургической брига­ды, в которой огромную роль играет операционная медицинская сестра.
Важность деонтологии в анестезиологии бесспор­на, так как современный наркоз является не менее рискованным, нежели операция, а в ряде случаев пре­восходит последнюю по своим возможным потенци­альным опасностям.
Современное общее обезболивание не только вы­ключает сознание больного на время операции, но многие защитные механизмы на разных уровнях жиз­недеятельности организма.

Некоторые медицинские работники понимают де­онтологию как психотерапию, т. е. воздействие на больного словом. На самом деле деонтология — это стройная система, включающая организацию всего лечебно-диагностического процесса, высокий профессионализм и охрану психики больного — охранитель­ный режим.

Деонтология в работе фельдшера
Особые условия работы фельдшера без врача (здравпункт, фельдшерско-акушерский сельский ме­дицинский пункт, бригада скорой медицинской помощи и др.) накладывают на него дополнительную ответ­ственность, в том числе деонтологическую. Следует помнить, что самостоятельная работа не только боль­шая ответственность перед обществом, но и большое доверие общества, поскольку оно вручает фельдшеру самое ценное — здоровье, жизнь человека. При этом нужно всегда помнить об ограниченности технических возможностей фельдшера и четко очерченных правах и обязанностях. Очень опасно преувеличение прав фельдшера, что может повлечь за собой запоздалый врачебный осмотр, несвоевременно поставленный диаг­ноз и, наконец, неполноценное лечение.
Самостоятельно работающий фельдшер крайне редко оказывается в условиях полной изоляции, как правило, он входит в налаженный механизм регионар­но-отраслевого здравоохранения.
Практическая деонтология в этих условиях скла­дывается из профессиональных навыков и умения со­здать охранительный режим для больных в учрежде­нии. Здесь все важно: чистота помещений, правиль­ное расположение необходимых для работы инстру­ментов, заранее подготовленные стерильные инстру­менты для оказания неотложной помощи, хорошо организованный транспорт и, наконец, деонтологиче-ски выдержанный прием больных. Фельдшер должен самостоятельно принимать решения, но всегда сооб­разуясь со своим теоретическим и практическим опы­том. Самая большая ошибка — недооценка или пере­оценка своих возможностей.
Особенно сложна работа фельдшера скорой меди­цинской помощи, где нередко требуется быстрая реак­ция. Однако всегда следует помнить о разнице между быстротой в работе и поспешностью принимаемых решений, резкостью в общении с больным, нередко напуганным неожиданным страданием. Любое неосто­рожное действие (грубое перекладывание больного на носилки, болезненные инъекции), неосторожно ска­занное слово может резко ухудшить состояние боль­ного.

Необходимо быть внимательным ко всем больным, поскольку для любого больного его болезнь всегда серьезна и тяжела. И поэтому всякое пренебрежение к болезни либо к больному может вести к потере так необходимого в хирургической деятельности контакта с больным. Следует избегать непонятных для больных выражений, например, «желудок в форме крючка», «поперечное положение сердца», «клетки эпителия в моче», «капельное сердце» и т. д., так как больные нередко начинают думать о тяжелых симптомах, фак­тически отсутствующих болезнях. Не нужно в палате обсуждать с больными симптомы, свидетельствующие о благоприятном течении болезни, когда рядом нахо­дятся больные с такими же заболеваниями, но без этих симптомов. Все комментарии должны даваться только одним человеком — лечащим (палатным) вра­чом.
Таким образом, одна из важнейших задач хирур­гической деонтологии — охрана психики больного.
В связи с этим мы считаем неоправданным пра­вило передачи сведений о диагнозе в запечатанном конверте, который выдается на руки больным для вру­чения онкологам и другим специалистам. Этого де­лать не следует, поскольку такие конверты особенно разжигают любопытство больных.
Ни в коем случае нельзя обсуждать с больными выбор диагностических процедур, характер проведен­ных исследований, тактику лечения, необходимость оперативных вмешательств, выбор метода обезболи­вания и т. д. Больному нужно сообщать только аргу­ментированные решения. Сомневаться — дело медика, но не больного. Иногда больной может отказаться от операции на основе дезинформации, сделанной из деонтологических соображений. Например, при раке желудка часто больному сообщают диагноз: «язвен­ная болезнь желудка». Больной зная, что язвенная болезнь может лечиться консервативно, отказывается от операции. В таких случаях необходимо убедить больного, что отказ от операции опасен из-за возмож­ности либо уже наличия признаков ракового перерож­дения язвы, ибо в противном случае принципы деонтологии сводятся на нет, а она превыше всего ставит интересы больного.
Чрезвычайно осторожным нужно быть при разго­ворах в транспорте, лифтах, где могут присутствовать лица, знающие больного, при телефонных разговорах с близкими родственниками больного, так как в по­следнем случае это может быть сам больной. Кроме того, не все родственники должны оповещаться об истинном положении больного. Все разговоры с боль­ным и его родственниками должен вести палатный врач или присутствовать при этом.

Общение с больным тре­бует максимального такта. Осмотр полости рта, туло­вища, конечностей больного может вызвать у медицин­ской сестры неблагоприятное впечатление, однако ни при каких условиях нельзя проявлять брезгливость, а нужно в дружеском тоне объяснить необходимость соблюдения гигиены для благоприятного исхода ле­чения.
Особенно важны знания деонтологии в хирургии. Психическое состояние хирургического больного под­вергается многим испытаниям, и это требует его объек­тивной оценки и учета при индивидуальной работе с больным. Хирургический больной отличается от всех других тем, что ему предстоит радикальное лечение. При этом практически все больные чего-то боятся: одни — операции, другие — обезболивания, третьи — просто страданий, которые могут быть ощущаемы ими в процессе операции либо после нее. Больные, как пра­вило, чрезвычайно чувствительны ко всему негатив­ному, каждое необдуманное слово, поступок, невыпол­ненное в срок назначение могут стать причиной от­каза даже от жизненно необходимой для них операции. Таким образом, внешний вид и одежда медицинского персонала, пунктуальное выполнение им личной гигиены столь же важны, как и высококвалифициро­ванный уход за тяжелобольным в до- и послеопера­ционном периоде, умение безболезненно, нежно про­вести ту или иную процедуру.
Часто приходится слышать, что медицинская сес­тра — помощник врача. Однако всегда ли она должна быть безропотным исполнителем? Если опытная сестра видит ошибки врача, она должна не обсуждать их со своими коллегами, а тактично и, если необходимо, незаметно сказать об этом врачу.

Слово «деонтология» означает учение о должном (греч. deon — должное, logos — слово, наука, учение). Применительно к медицине под деонтологией пони­мают принципы поведения медицинского персонала, направленные на максимальное повышение полезности лечения и устранение вредных последствий неполно­ценной медицинской работы. При этом важное значе­ние придается созданию определенного психологиче­ского климата в коллективе, где имеют значение от­ношение медицинского персонала к больному, отно­шения между членами коллектива независимо от их ранга. Деонтологические правила сложились в самых различных областях медицины: хирургии, акушерстве, онкологии, венерологии и др., но они имеют общие принципы и, безусловно, профессиональные различия. Большое значение в развитии деонтологии сыграла книга основоположника отечественной онкологии Н. Н. Петрова «Вопросы хирургической деонтологии» (1945), положившая начало регламентации профессиональных взаимоотношений. Практическая деонто­логия — система продуманного, научно обоснованного поведения и специально разработанных конкретных мероприятий психологического воздействия на боль­ного.
В деонтологии как науке много нерешенного, ино­гда спорного, например, насколько подробно следует говорить больному о его болезни, учитывая, какими быстрыми темпами растет медицинская грамотность населения, как объяснить больному либо его родст­венникам необходимость дачи расписки на операцию? и т. д. Готовых рецептов нет на все случаи жизни и здесь многое зависит от общей культуры медицинского работника и от его жизненного опыта.
Однако имеются и общие правила, которым всегда необходимо следовать:
а) каждый должен знать и строго выполнять свои обязанности;
б) постоянно по­вышать свой профессиональный уровень;
в) научить товарища тому, что знаешь сам;
г) медицинская сест­ра должна быть универсалом (манипуляционной, пере­вязочной, процедурной и т. д.);
д) не брезговать так называемой грязной работой.

Для предупреждения высыхания конъюнктивы глаз у больных без сознания на глаза накладывают ватные тампоны, смоченные изотоническим (0,9%) раствором хлорида натрия или 1 % раствором борной кислоты. Самого тщательного ухода требуют и носовые ходы, тем более что через них зачастую приходится вводить разнообразные катетеры и зонды. Больной, находя­щийся в тяжелом состоянии, часто дышит не через нос, а открытым ртом, что ведет к высыханию сли­зистой оболочки ротовой полости. При этом могут раз­виться стоматит, паротит (при нарушении слюноотде­ления и проникновении инфекции через околоушный проток) и другие осложнения. Подобные явления реальны при длительной ингаляции кислорода и искусственной вентиляции легких. Необходимо регулярно каждые 1—2 ч протирать влажным тампоном полость рта и смазывать ее масляными пленкообразующими жидкостями (вазелиновое масло, раствор глицерина).
Не менее важно следить и за физиологическими отправлениями. При непроизвольном мочеиспускании и дефекации удобнее использовать подкладные клеен­ки и дополнительное белье (пеленки), которые меняют по мере загрязнения. В любом случае белье должно быть незамедлительно сменено при его загрязнении любыми выделениями (раневое отделяемое, кровь, рвотные массы и т. д.), а испачканная часть тела тут же вымыта. Если у больного стоит постоянный моче­вой катетер, необходимо следить за тем, как он функ­ционирует (проходимость), не подтекает ли моча мимо катетера.
Поить и кормить больных можно только по указа­нию или разрешению врача. Энтеральный прием пищи проводится малыми порциями с ложки или из поиль­ника. Минеральная вода должна быть теплой и без газа (постоять открытой). Пища высококалорийная, легкоусвояемая в теплом и жидком виде. При наруше­нии акта глотания и по специальным хирургическим показаниям весьма эффективным оказывается введе­ние жидкости и жидкой высококалорийной легкоусвояемой пищи с помощью зонда.

В любом случае следует помнить, что контин­гент больных ОРИТ является наиболее тяжелым, со­стояние любого из них может внезапно и резко ухуд­шиться. Среди них есть больные, находящиеся в бес­сознательном состоянии или со.спутанным сознанием вследствие тяжести основного заболевания, развития его осложнений или медикаментозного сна. Имеются больные, которым по тем или иным причинам прово­дится искусственная вентиляция легких. Все они нуж­даются не только в интенсивном лечении, но и в сам.ом внимательном тщательном уходе. Для удобства ухо­да за ними на этих больных не надето нательное белье, поэтому необходимо следить, чтобы они были тщатель­но укрыты, так как переохлаждение может привести к воспалению легких и другим тяжелым осложнениям. Иногда больных приходится привязывать (фиксиро­вать) к постели, чтобы они не сорвали повязку, не удалили дренажи, не причинили себе каких-либо дру­гих повреждений. Для предупреждения повреждения кожи и образования пролежней наряду с такими обыч­ными мероприятиями, как поворачивание, обтирание, массаж, расправление складок простыни, применение подкладного резинового круга, применяются специ­альные матрацы, наполненные мелкими сыпучими ве­ществами (поролоновые шарики). Такой матрац при­нимает форму тела, и тем самым уменьшается сдавление отдельных, выступающих частей тела. Применя­ются и надувные матрацы с перемежающимся давле­нием. Чередование повышения давления с понижением в различных секциях матраца действует аналогично легкому массажу и предупреждает развитие пролеж­ней.

Больных, оперированных по поводу гнойных забо­леваний и с послеоперационными осложнениями, по­мещают в изолированные палаты. Для исключения перекрестной инфекции наряду с тщательной дезин фекцией пребывание больных в ОРИТ должно быть кратковременным. После стабилизации жизненно важ­ных функций их переводят в хирургические отделения. Продолжительность пребывания в ОРИТ в большин­стве случаев составляет 1—3 дня, но при послеопера­ционных осложнениях увеличивается до 5—7 дней и больше По возможности соблюдают систему циклич­ности заполнения палат. Чередование «работы» и «отдыха» помещений является действенной мерой про­филактики внутрибольничной инфекции. В палатах должна быть обеспечена хорошая вентиляция (4— 6-кратный обмен воздуха в час), что обеспечивается вентиляционными установками с преобладанием при­тока, создающими постоянный «подпор» воздуха (0,1 атм) и снабженными бактериальными фильтрами. Уборку всех помещений проводят влажным способом не реже 2 раз в день с использованием дезинфицирую­щих средств. Один раз в неделю проводят генераль­ную уборку у входа в ОРИТ и перед палатой для больных кладут коврики, смоченные дезинфицирую­щими растворами.
Среди больных, поступающих в ОРИТ, выделяют 3 группы:
1) больные со стабильным состоянием функ­ций жизненно важных органов, характеризующимся близкими к исходным показателями кровообращения, дыхания и метаболизма;
2) больные с лабильным со­стоянием жизненно важных функций, характеризую­щимся неустойчивыми показателями кровообращения и дыхания;
3) больные в критическом состоянии, т. е. с крайней степенью нарушения жизненно важных функций организма, когда без экстренного реанима­ционного пособия наступает остановка дыхания и сердца.